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微创椎间孔镜治疗多节段腰椎间盘突出症

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概述

多节段腰椎间盘突出症是指合并多个间隙(2个及以上)的椎间盘突出。此类患者大多有严重复杂的临床表现,给诊断与治疗带来一定的难度。究竟是哪个节段的病变引起的症状、针对何节段进行治疗,是临床医生面临的难题。

影像学在诊断多节段腰椎间盘突出症的作用

影像学检查是诊断和治疗多节段腰椎间盘突出症的必要手段。对于多节段腰椎间盘突出的病人,X线片可以显示脊柱的形态结构,是否存在有退行性变、程度如何,是否有病理性破坏,范围有多大等等,对于患者的筛选、腰腿痛的鉴别诊断等方面具有重要作用。并能通过X线判断髂嵴是否过高,椎板间隙是否足够,对是否适用椎间孔镜手术及判断手术入路(侧入路还是板间入路)都有一定的指导作用。CT扫描是诊断腰椎间盘疾病理想的手段,便于医生对椎间盘突出病理类型鉴别和定位,不仅可以直接显示突出物,而且还可以显示黄韧带肥厚、椎体后缘骨质增生、椎间盘钙化、小关节退变等等,尤其是在显示椎管狭窄及侧隐窝狭窄等方面具有优势。MRI是一种无伤害性的多平面成像检查方法,对于诊断多节段腰椎间盘突出症的最大特点是较直观的了解各椎间盘的退变程度、突出或膨出的椎间盘对硬膜囊或神经根的挤压范围及程度,诊断的准确率要高于CT检查。但MRI的缺点是无法鉴别是否有椎间盘钙化,因为是否有椎间盘钙化对于手术方案的制定及术中手术工具的准备还是有一定的指导作用的。腰椎管造影检查能够广泛的显示蛛网膜下腔内的神经根和根袖,在摄片时能清晰的显示神经根的情况,这是CT扫描所无可比拟的。通过腰椎管造影可以鉴别病变是由于粘连性蛛网膜炎、马尾神经或椎管内肿瘤,还是由于腰椎退变后神经根受到压迫所致。椎管造影后的CT扫描对于腰椎间盘突出继发椎管狭窄的诊断优于其他各种检查方法,对于制订腰椎间盘突出症患者的治疗方案也有十分重大的意义。但由于它是一种侵入性检查,在CT、MRI作为常规检查的今天,目前已较少常规使用,可作为一些判断较为困难病例的检查方法。

肌电图检查在诊断多节段腰椎间盘突出症的作用

肌电图检查能够提示脊髓、神经受累的大致位置,并能提示脊髓、神经受累的严重程度,还可以与周围神经病变、神经内科及肌肉等疾病相鉴别,是目前腰椎间盘突出症诊治不可或缺的重要检查方法。动态肌电图检查比较能够提示脊髓、神经功能恢复或加重情况。

必威体育官网下载-最新版APP多节段腰椎间盘突出症治疗节段的确定

虽然存在多平面的椎间盘突出,但多节段突出者并非每个突出的椎间盘都会引起疼痛症状。根据患者术前的症状及体征,并结合CT、MRI及肌电图检查,大多数患者能够明确责任节段。此次的治疗也主要针对责任节段。

多节段腰椎间盘突出症的手术治疗

手术治疗的目的是对受压的马尾神经和神经根组织进行充分、有效的减压。对不同节段的椎间盘突出可以采取不同的治疗方法及手术入路。对于年轻患者、没有明显的腰椎不稳,大多数患者仍可选用椎间孔镜进行治疗,根据椎间盘突出的类型、程度、是否游离及是否合并钙化、髂嵴的高度以及椎板间隙的宽度,可选择不同的手术入路:侧入路或椎板间入路。

典型病例

必威体育官网下载-最新版APP患者,男性,27岁,因反复腰痛2年双下肢疼痛麻木1月入院。曾至当地医院行艾灸、拔火罐、药物等保守治疗效果不佳。入院查体:腰4/5、腰5/骶1椎间隙压痛,左腰部陈旧性疤痕。双下肢感觉无明显异常,肌力V级。左下肢直腿抬高试验阳性(40度),右下肢直腿抬高试验阳性(30度),双侧膝反射正常,双侧踝反射减弱。腰椎磁共振检查结果提示:腰4/5椎间盘右后方突出,腰5/骶1椎间盘左后方突出;腰椎退行性病变。

术前影像学检查

腰椎侧位片,提示髂嵴约平腰4/5间隙(橙色直线),腰4/5椎间孔(橙色圆圈)较大,腰5/骶1椎间孔较小。

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腰椎正位片,提示髂嵴约平腰4/5间隙(橙色直线),橙色箭头所指示腰5/骶1椎板间隙较宽。

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腰椎过伸位片,未见明显腰椎不稳定。

腰椎过伸位片,未见明显腰椎不稳定。

腰椎过屈位片,未见明显腰椎不稳定。

腰椎过屈位片,未见明显腰椎不稳定。

腰椎磁共振,红色箭头提示腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。

必威体育官网下载-最新版APP腰椎磁共振,红色箭头提示腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。

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腰椎磁共振腰4/5层面,红色箭头提示右侧椎间盘突出,橙色箭头提示右侧神经根受压。

腰椎磁共振腰4/5层面,红色箭头提示右侧椎间盘突出,橙色箭头提示右侧神经根受压。

腰椎磁共振腰5/骶1层面,红色箭头提示左侧椎间盘突出,橙色箭头提示左侧神经根受压。

腰椎磁共振腰5/骶1层面,红色箭头提示左侧椎间盘突出,橙色箭头提示左侧神经根受压。

腰椎磁共振腰5/骶1层面,红色箭头提示左侧椎间盘突出,橙色箭头提示左侧神经根受压。

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腰椎CT腰4/5层面,红色箭头提示右侧椎间盘突出,橙色箭头提示左侧及中央椎间盘钙化。

腰椎CT腰4/5层面,红色箭头提示右侧椎间盘突出,橙色箭头提示左侧及中央椎间盘钙化。

腰椎CT腰5/骶1层面,红色箭头提示左侧椎间盘突出,橙色箭头提示右侧及中央椎间盘钙化。

腰椎CT腰5/骶1层面,红色箭头提示左侧椎间盘突出,橙色箭头提示右侧及中央椎间盘钙化。

根据患者症状、体征及术前X线、CT、MRI及肌电图检查,我们判断患者右下肢疼痛主要是腰4/5椎间盘突出所致,左下肢疼痛主要是腰5/骶1椎间盘突出所致。拟行腰4/5侧入路、腰5/骶1椎板间入路椎间孔镜下减压髓核摘除术。

术中情况

术中正位及侧位X片透视确认腰4/5侧入路置管位置满意。

腰4/5节段减压髓核摘除后,显示神经根松弛、搏动良好。

腰4/5节段减压髓核摘除后,显示神经根松弛、搏动良好。

术中正位及侧位X片透视确认腰5/骶1椎板间入路置管位置满意。

术后情况

术后即刻患者腰痛明显缓解,无双下肢疼痛及麻木,双下肢肌力V级,双下肢直腿抬高试验阴性。出院后门诊随访,目前一直病情稳定、情况良好。

术后患者左下肢直腿抬高试验阴性,抬腿自如。

必威体育官网下载-最新版APP术后患者左下肢直腿抬高试验阴性,抬腿自如。

术后患者右下肢直腿抬高试验阴性,抬腿自如。

术后患者右下肢直腿抬高试验阴性,抬腿自如。

红色粗箭头提示术前患者保守治疗(艾灸、拔火罐等)遗留下的疤痕;橙色细箭头提示腰4/5侧入路微创手术切口,约0.8cm,红色细箭头提示腰5/骶1椎板间入路微创手术切口,约0.8cm。

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必威体育官网下载-最新版APP发表于:2021-10-03 17:48

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